会費免除申請

十勝放射線技師会  会費免除申請

• 氏名

• 所属

• 申請理由

長期療養 育児 介護 海外勤務 その他

その他の場合　

• 免除希望年度 (年度ごとに申請してください)

　年度

• 免除期間の連絡先

十勝放射線技師会では電子化を進めております。 可能であればメールでお願いします。

メールアドレス　

郵送希望の場合

住所　

電話番号